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Este formulario está dirigido a los residentes del condado de Deschutes que estén interesados en recibir la vacuna contra el COVID-19. Usaremos la información que presente aquí para notificarle cuando sea elegible para recibir la vacuna contra el COVID-19 y también enviaremos información actualizada sobre la vacuna a medida que esté disponible.

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Nombre

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Fecha de Nacimiento

Mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

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Año 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910

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Número de teléfono

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Dirección de correo electrónico

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Código postal

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Raza Seleccione un valor... Indígena americana o nativa de Alaska Asiática Negra o afroamericana Nativa de Hawái o isleña del Pacífico Blanca Se niega a responder

Por favor, selecciona una raza.

Origen étnico Seleccione un valor... Hispano o latino Ni hispano ni latino Se niega a responder

Por favor, seleccione una etnicidad.

¿Tiene alguna de las siguientes afecciones médicas que pueden aumentar el riesgo de sufrir una enfermedad grave por cusa del virus que causa COVID-19? Entre ellas se incluyen:

• Cáncer
• Enfermedad renal crónica
• EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
• Síndrome de Down
• Enfermedades del corazón (como insuficiencia cardíaca, enfermedad de las arterias coronarias o cardiomiopatías)
• Condición de inmunocomprometido (sistema inmunitario debilitado) por trasplante de órgano
• Obesidad grave (IMC ≥ 30 kg/m2)
• Embarazo
• Enfermedad de células falciformes
• Diabetes mellitus tipo 2

Seleccione una respuesta... Sí No Declinar

Por favor, seleccione una respuesta.

Su empleo puede afectar su grupo de vacuna; seleccione la categoría laboral a la que pertenece: Seleccione una categoría laboral... Atención médica Equipo de primera respuesta Educador o personal de kindergarten a 12 grado Educador o personal de educación superior Personal de cuidado de niños Infraestructura (obras públicas, servicios públicos, agua, tierras públicas, equipos de primera respuesta) Transporte público Cadena de distribución Agricultura Suministro de alimentos/supermercado Apoyo en edificios (plomeros, electricistas, técnico de climatización) Tecnología de la información Estación de servicio Apoyo de transporte (neumáticos, remolque, mecánico de automóviles) Estudiante universitario Otro

Por favor, seleccione una categoría laboral.

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Al marcar esta casilla, confirma que la información que aparece anteriormente es correcta a su leal saber y entender.

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